SILMOS-Q s.r.o. Autorizovaná osoba AO 254 Křižíkova 70, 612 00 Brno + 420 541 633 291 e-mail: silmos-q@silmos-q.cz www.silmos-q.cz

ŽÁDOST

o výkon činnosti autorizované osoby podle § 3 nařízení vlády č. 163/2002 Sb., ve znění nařízení vlády č. 312/2005 Sb. a nařízení vlády č. 215/2016 Sb. - stavební technické osvědčení (STO)
o výkon činnosti autorizované osoby podle § 5 nařízení vlády č. 163/2002 Sb., ve znění nařízení vlády č. 312/2005 Sb. a nařízení vlády č. 215/2016 Sb. - certifikace výrobku
o výkon činnosti autorizované osoby podle § 6 nařízení vlády č. 163/2002 Sb., ve znění nařízení vlády č. 312/2005 Sb. a nařízení vlády č. 215/2016 Sb. - certifikace systému řízení výroby (SŘV)

Číslo žádosti:

Žadatel nevyplňuje!

Název a sídlo žadatele (Výrobce/Dovozce)	PSČ: IČ/DIČ:
Zástupce žadatele oprávněného k podpisu smlouvy o dílo	Titul:	Jméno:	Příjmení:	Funkce:
Titul:	Jméno:	Příjmení:	Funkce:
Kontaktní pracovník	Titul:	Jméno:	Příjmení:	Funkce:
Telefon
E-mail
Název výrobce (jen u dovozce)
Název a sídlo výrobce (jen u dovozce)	PSČ: IČ:
Způsob fakturace	poštou	elektronicky
Adresa pro fakturaci	PSČ: IČ/DIČ:
Email pro fakturaci
Telefon
Banka
Číslo účtu
Registrační poplatek za registraci Žádosti: 5.000,-- Kč (cena zahrnuje: administrativní zajištění zakázky, zpracování žádosti, zpracování smlouvy o dílo/o kontrolní činnosti, vydávání certifikátů, …)
Výrobna/-y (adresa)
Výrobek (název, typ, určené použití, technická specifikace - určená norma, jiná):
Asfaltové směsi - a) pro konstrukce vozovek a povrchové úpravy vozovek:
Asfaltový koberec otevřený (AKO) - ČSN 73 6121
Asfaltový beton vodostavební (ACV) - ČSN 75 2020
Asfaltem obalená kostra kameniva pro technologii asfaltocementový beton (ACB) - ČSN 73 6127-3
R-materiál - ČSN EN 13108-8 ed. 2 a ČSN 73 6141
Asfaltový beton s vysokým modulem tuhosti (VMT) - ČSN 73 6120, Příloha C
Asfaltový koberec mastixový pro ložní vrstvy (SMA L) - ČSN 73 6120, Příloha D
Asfaltový beton se zvýšeným obsahem pojiva pro podkladní vrstvy (ACP RBL) - ČSN 73 6120, Příloha E
Asfaltový beton pro železniční spodek (AC Z) - ČSN 73 6120, Příloha F
Asfaltová směs pro obrusnou vrstvu se sníženou hlučností (BBTM NH) - ČSN 73 6120, Příloha G
Asfaltová směs pro obrusnou vrstvu se sníženou hlučností (SMA NH) - ČSN 73 6120, Příloha G
Asfaltová směs pro vrstvy se zvýšenou odolností proti šíření trhlin (SAL) - ČSN 73 6120, Příloha H
Nízkoteplotní asfaltové směsi (NTAS) - ČSN 73 6120, Příloha I
Jiný -
Asfalt pro konstrukce vozovek a povrchové úpravy vozovek:
Asfalt -
Emulze -
Jiný -
Beton pevnostních tříd C 12/15 (B 15) a vyšší:
Beton - ČSN EN 206+A2 a ČSN P 73 2404
Beton - ČSN 73 6123-1 (Cementobetonové kryty)
Beton - ČSN 73 6131 (Nekonstrukční beton)
Jiný -
Lehký beton pro nosné konstrukce:
Lehký beton - ČSN EN 206+A2 a ČSN P 73 2404
Jiný -
Stříkaný beton:
Stříkaný beton - ČSN EN 14487-1
Jiný -
Popílky a směsi s popílkem pro konstrukční vrstvy vozovek a pro násypy a zásypy při stavbě pozemních komunikací:
pro konstrukční vrstvy vozovek - ČSN 73 6133 a ČSN EN 14227-4
pro násypy a zásypy při stavbě pozemních komunikací - ČSN 73 6133 a ČSN EN 14227-4
pro výrobu stmelených směsí - ČSN EN 14227-4
Jiný -
Certifikát systému managementu kvality (QMS): Ano (datum platnosti: ) Ne
Výrobce nebo dovozce pořizuje pro posouzení shody technickou dokumentaci v souladu s § 4 nařízení vlády č. 163/2002 Sb., platném znění Požadavky na technickou dokumentaci: podrobný popis výrobku a vymezení způsobu použití ve stavbě, u dovážených výrobků identifikační údaje o jejich výrobci, odkaz na určené normy, na technické předpisy nebo na stavební technické osvědčení, které budou využity pro posuzování shody před uvedením výrobku na trh, projektové a výrobní výkresy výrobku, popřípadě jinou dokumentaci konkretizující vlastnosti výrobku vzhledem k jeho použití, technologický postup pro jeho výrobu a pro použití ve stavbě, údaje o technických vlastnostech výrobku vztahující se k základním požadavkům, popisy a vysvětlení nezbytné ke srozumitelnosti výkresů a funkce výrobku, návody k použití ve stavbě a případná upozornění; upozornění na nebezpečí nebo omezení použitelnosti a návody k bezpečnému použití musí být v českém jazyce, výsledky návrhových a konstrukčních výpočtů a výsledky případně provedených zkoušek, zkušební protokoly, popřípadě certifikáty, pokud byly vydány před posuzováním shody podle § 5 až 9 NV

Jménem organizace žádající o posouzení shody prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a odpovídají současnému stavu.

Žadatel prohlašuje, že zpracování stavebního technického osvědčení a posouzení shody nedohodl s jinou autorizovanou osobou.

V .................................................dne..................................

..........................................................................

Jméno a podpis oprávněného

zástupce žadatele